Kasık fıtığı ameliyatları genel cerrahi kliniklerinde en sık yapılan ameliyatlardan biridir. Dünyada her yıl 20 milyon kasık fıtığı ameliyatı yapıldığı tahmin edilmektedir.

Kasık fıtıkları için ameliyat seçenekleri aşağıdaki tabloda sınıflandırılmıştır:

Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult patients.

Hippokratia. 2011 Jul;15(3):223-31. PubMed PMID: 22435019

Modern fıtık onarımı çağı, ünlü İtalyan cerrah Eduardo Bassini’nin çok başarılı sonuçlarını yayınladığı 1890’larda başlamıştır. O zamandan günümüze kasık fıtıklarının onarımı için çok sayıda yöntem tanımlanmıştır. Dünyadaki en ünlü fıtık onarımı merkezi olan Shouldice Hastanesi’nin aslen orijinal Bassini onarımına benzer tekniğini yayınlaması ise 2.Dünya savaşı dönemine rastlar. Bugün Bassini-Shouldice onarımı olarak da adlandırılan bu ameliyat bir doku-dikiş onarımıdır. Bassini’nin ipek sutürlerle yaptığı onarımın benzeri Shouldice tarafından çelik telle uygulanmıştır. Bugün yaygın kullanılan dikiş materyali ise polipropilendir.

Doku-dikiş onarımları anatomik yapıları iyi tanıyan cerrahlar tarafından, doğru olgu seçimi ile başarıyla uygulanmaktadır. Bu onarımlar özellikle kasık arka duvarını oluşturan fasiya transversalisin genelde sağlam kaldığı kadın fıtıklarında tercih edilebilir.

Küçük indirekt kasık fıtıkları için uygun olan bir başka doku-dikiş tekniği ise Marcy ameliyatıdır. Bu ameliyatta, fıtık kesesi geri gönderildikten sonra fıtığın çıktığı iç-derin halkanın iç tarafına bir veya iki dikiş atılarak daraltma sağlanır.

Doku-dikiş onarımlarının birçok olguda yetersiz kalması ve fıtığın nüks etmesi üzerine zayıf bölgelerin güçlendirilmesi ve açıklıkların kapatılması için sentetik yama kullanımı yoluna gidilmiştir. Yirminci yüzyılın ortalarında başlayan bu eğilim özellikle 1990’lardan itibaren ağırlık kazanmıştır. Günümüzde fıtık ameliyatlarının %90’ı yama ile yapılmaktadır (Bakınız: Yama Çeşitleri).

Yamanın açık yöntemle yerleştirildiği teknikler içinde en sık kullanılanı Lichtenstein onarımıdır. Bugün UCLA üniversitesi cerrahi bölümünde varlığını sürdüren Lichtenstein Hernia Institute kurucusu Erving Lichtenstein tarafından tanıtılan bu ameliyatta sentetik polipropilen (plastik) yama kullanılmaktadır.

Prof.Dr. Hakan Kulaçoğlu’nun da üyesi olduğu Amerikan Cerrahlar Koleji (American College of Surgeons) tarafından kasık fıtıklarının tedavisinde altın standart olarak kabul edilen Lichtenstein onarımı ülkemizde de en sık yapılan ameliyattır. Bu ameliyatta yama kasık duvarının önüne yerleştirilir.

Lichtenstein onarımı

Açık kasık fıtığı ameliyatları anestezinin her üç tipi kullanılarak da yapılabilir. Lokal anestezi deneyimli ellerde en konforlu sonucu sağlamaktadır. Lokal anestezi, genel anestezi açısından risk grubunda olan, yani kalp veya akciğer sistemi gibi hayati mekanizmalarla ilgili yandaş hastalıkları olan bireyler için çok uygun bir seçenektir. Bununla birlikte, gereksiz genel anestezi riskini ekarte etmesi nedeniyle, uzman merkezlerde olguların % 95’inde tercih edilir. Hasta, ameliyattan sonra da uzun süre ağrı hissetmez ve ameliyat masasından yürüyerek kalktıktan sonra koltukta oturarak dinlenebilir. Ameliyattan kısa süre sonra da evine dönebilir. Lokal anestezinin önemli bir üstünlüğü, bölgeden ağrı duyusunu taşıyan sinirlerin ameliyattan önce anestezik madde ile bloke edilmiş olması nedeniyle ameliyattan sonra ağrı seviyesinin çok düşük olmasıdır. Zira cerrahi girişimlerden sonraki ağrı, dokuların kesilmesi ve ayrılması sırasında ortaya çıkan aracı maddelerin sinir uçlarını etkileyerek ağrı döngüsünü başlatmalarıdır. Lokal anestezi ile daha ameliyat başlamadan sinirlerin bloke edilmesi, ağrıya yol açan bu aracı maddelerin etkisini en az indirir. Lokal anestezinin bir başka üstünlüğü ise, ameliyat sırasında fıtığın durumunun en doğru şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamasıdır. Zira hasta ağrı hissetmemekte ancak uyanık durumdadır. Fıtığın yeri, büyüklüğü ve yandaş fıtıklar hastanın öksürtülmesi suretiyle karıniçi basıncının yükseltilmesi ile kesin olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle, lokal anestezi ile yapılan fıtık onarımlarında gözden kaçmış fıtık riski çok daha düşüktür.

Kasık fıtığı ameliyatları için anestezi seçenekleri

Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult patients.
Hippokratia. 2011 Jul;15(3):223-31. PubMed PMID: 22435019
 

Yamanın kasık duvarının arkasına, karın zarı ile kaslar arasına yani preperitoneal mesafeye yerleştirilmesi de mümkündür. Bu ameliyat gerek açık gerekse endoskopik/laparoskopik (kapalı) yöntemlerle yapılabilir.

Laparoskopik yöntem Avrupa Fıtık Cemiyeti (European Hernia Society) tarafından iki taraflı kasık fıtıkları ve daha önce yapılmış açık ameliyat sonrasında nüks gelişen olgular için önerilmektedir. Ülkemizde laparoskopik kasık fıtığı onarımını başarı ile yapan birçok cerrah ve merkez mevcuttur.

Laparoskopik ameliyat lokal anestezi ile yapılamaz. Hasta mutlaka genel anestezi almak zorundadır. Daha pahalı bir yöntem olup daha fazla deneyim ister. Erken dönemde açık ameliyata göre daha az ağrı olduğunu bildiren bilimsel veriler mevcuttur. Ancak bu karşılaştırma lokal anestezi ile yapılan Lichtenstein onarımı için değildir.

Bugün iki teknik arasında nüks açısından fark olmamakla birlikte, laparoskopik onarımda hematoma (ameliyat bölgesinde kan toplanması), seroma (ameliyat bölgesinde serum tolanması) gibi komplikasyonların oranı genelde daha yüksektir. Ayrıca, daha derinde ve seçilen alt tekniğe göre karın içinden çalışıldığı için ameliyatın daha hassas, daha hayati anatomik yapıların etrafında yapılması zorunludur (Bakınız; şekil: Doom triangle, Danger zone = tehlike bölgesi).

Endoskopik/Laparoskopik kasık fıtığı onarımlarında yama açık onarıma göre daha derin bir plana yerleştirilmiş olmakla birlikte yamanın barsaklar ile teması olmamaktadır. Bu nedenle standart yama, herhangi bir yapışıklık olmadan kullanılabilinir.

Doom üçgeni    Laparoskopik anatomi (içeriden görünüm)

 

Kulaçoğlu ve arkadaşlarının Ankara’daki üniversite ve eğitim hastanelerinde yaptıkları 1997’de yayımlanan geniş anket çalışmasında hekimlere safra kesesi ve kasık fıtığı için ameliyat olmaları gerekse hangi yöntemi tercih edecekleri sorulmuştur. Bu çalışmada, safra kesesi ameliyatı için % 80 oranında tercih edilen laparoskopik ameliyatın kasık fıtığı için tercih oranı % 10’larda kalmıştır. Laparoskopik fıtık onarımının genel cerrahlar içinde diğer dallara göre daha da düşük oranda tercih edilmesi de ayrıca dikkat çekicidir. Aynı çalışma daha sonra iki kez tekrarlanmıştır.  Uluslararası bilimsel dergilerde 2001 ve 2009 yıllarında yayınlanan sonuçlara laparoskopik fıtık onarımının hekimler arasındaki tercih oranında geçen zaman içinde herhangi bir artış olmadığı görülmüştür. Günümüzde en sık laparoskopik onarım yapılan ülke %30 pay ile Almanya gibi gözükmekte, diğer gelişmiş ülkelerde kasık fıtığı ameliyatlarının %90’ı açık yöntemle gerçekleştirilmektedir.